Lovagnini, Victoria2026-09-162026-09-162017Lovagnini, V. (2017). Tratamiento de la Hipertensión Pulmonar Tromboembólica Crónica [Tesis de especialización, Universidad Nacional Arturo Jauretche]. https://rid.unaj.edu.ar/handle/123456789/3718https://rid.unaj.edu.ar/handle/123456789/3718La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica se define por la presión media de arteria pulmonar igual o mayor a 25 mmhg, medida por cateterismo derecho, en presencia de limitación crónica al flujo de las arterias pulmonares por trombos o embolias, luego de tres meses de anticoagulación efectiva. La prevalencia de hipertensión pulmonar crónica tromboembólica oscila entre 0,8% a 3,8% luego de dos a cuatro años posteriores a un episodio de embolia pulmonar aguda. Sin embargo, aproximadamente un 25% de los pacientes no tiene antecedentes clínicos de un evento embolicó identificable. Por este motivo la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica debe ser considerada siempre en el diagnóstico diferencial de los pacientes con hipertensión pulmonar de causa no aclarada. Entre los factores que determinan mayor riesgo de desarrollar hipertensión pulmonar tromboembólica crónica tras un evento agudo, se identificaron la enfermedad pulmonar previa, edad temprana en momento de la embolia aguda, defectos de perfusión mayores (en el centellograma ventilación/perfusión) y la embolia pulmonar de causa idiopática. Los pacientes que presentan esta enfermedad, suelen tener un período de “luna de miel” después de la embolia pulmonar aguda, durante la cual los síntomas están ausentes o son mínimos a pesar de la persistencia de hipertensión pulmonar. La enfermedad suele detectarse meses o años después, cuando la hipertensión empeora y causa disnea, hipoxemia y disfunción de ventrículo derecho. Los síntomas de esta forma de hipertensión pulmonar son los comunes a otras causas de la enfermedad e incluyen la intolerancia al ejercicio, la fatiga y la disnea. En ocasiones se presentan dolor precordial (atribuible a isquemia del ventrículo derecho), síncope y hemoptisis. El retraso en el diagnóstico es mayor en los pacientes que no tienen el antecedente de embolia pulmonar. Los pacientes con síntomas y signos de hipertensión pulmonar e historia clínica compatible con embolia pulmonar o hipertensión pulmonar sin causa deben ser evaluados con estudios de imágenes para descartar enfermedad pulmonar tromboembólica crónica. Además, la evaluación ecocardiográfica de rutina para detectar hipertensión pulmonar persistente dentro de los seis meses después de una embolia pulmonar aguda, es útil para identificar pacientes que están en riesgo de desarrollar enfermedad pulmonar tromboembólica crónica y podrían beneficiarse de un monitoreo más intenso de la presión pulmonar (aunque aún no hay evidencias de los beneficios de esta estrategia). Dentro de los métodos diagnósticos disponibles para evaluar la etiología de la hipertensión pulmonar, se dispone del ecocardiograma transtorácico, el centellograma de ventilación/perfusión (V/Q), la angiotomografía pulmonar, la angiografía pulmonar y el cateterismo derecho. El ecocardiograma transtorácico es sensible para detectar hipertensión pulmonar y disfunción ventricular derecha, pero no es específico para el diagnóstico de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Los hallazgos ecocardiográficos sugestivos de hipertensión pulmonar son la dilatación ventricular derecha, la hipertrofia y sobrecarga de la presión del ventrículo derecho, la desviación septal hacia la izquierda, la regurgitación tricuspídea, la insuficiencia pulmonar, todos parámetros que estiman las presiones pulmonares pero que no identifican la etiología de la hipertensión pulmonar. En casos raros, el ecocardiograma transtorácico puede identificar la presencia de un trombo proximal en la arteria pulmonar. Sin embargo, aún en estos casos, la ecocardiografía no permite distinguir de manera fiable entre sí la trombo es agudo, subagudo o crónico. El centellograma V/Q es el estudio de primera línea para el diagnóstico de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica debido a su alta sensibilidad (96-97%) y especificidad (90-95%). Es utilizado para diferenciar esta causa de las otras causas de hipertensión pulmonar. Si la perfusión es normal prácticamente descarta el diagnóstico, en cambio sí se evidencia múltiples defectos en la perfusión sin alteraciones en la ventilación (mismatch), sugieren tromboembolismo crónico. Este método diagnóstico al no localizar la extensión de la enfermedad, no es útil para determinar la factibilidad quirúrgica. La angiotomografía pulmonar se utiliza para evidenciar complicaciones (dilatación de la arteria pulmonar, colaterales de arterias bronquiales que llevan a hemoptisis) y además proporciona información del parénquima pulmonar (malformaciones vasculares, infartos, enfermedad bronquial y enfisema). Los trastornos de perfusión se manifiestan como patrón en mosaico, pero esto no es específico de la causa tromboembólica, ya que lo pueden presentar hasta un 12% de los pacientes con hipertensión pulmonar primaria. La angiografía pulmonar no se utiliza como estudio inicial para la evaluación diagnóstica porque los métodos no invasivos habitualmente proporcionan la información necesaria. Sin embargo, una vez realizado el diagnóstico de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, el cateterismo derecho y angiografía pulmonar, son necesarios para establecer la operabilidad. Además, el cateterismo derecho proporciona información pronóstica a largo plazo. Debido a que la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica es un tipo de hipertensión pulmonar con posibilidad curativa cuando el diagnóstico no es tardío, resulta relevante dentro de las etiologías de la enfermedad y la presente monografía tiene por objetivo describir y analizar las diferentes opciones terapéuticas actuales.29 p.application/pdfhttps://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/Hipertensión PulmonarEmbolia PulmonarEcocardiograma transtorácicoDiagnóstico diferencialTesis de Especializaciónaccesoabierto